Par Dr Adrien Salles — Médecin généraliste, médecin agréé permis de conduire · Relu par Dr Anouar Erradi · Publié le · Mis à jour le

Annexe III : le questionnaire préalable de santé, document distinct du CERFA

Le questionnaire préalable de santé — aussi appelé déclaration de santé — est l'un des deux documents que le médecin agréé manipule à chaque visite d'aptitude à la conduite. Il est régulièrement confondu avec le CERFA 14880*02, alors qu'il s'agit d'un document distinct, soumis à un régime juridique différent. Cette page fait le point, à l'usage du médecin agréé, sur sa nature, son circuit et son exploitation en consultation.

Qu'est-ce que l'Annexe III (un document distinct du CERFA)

Le questionnaire préalable de santé correspond à l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022. C'est un document distinct du CERFA 14880*02 : il n'en est pas une partie. Les deux pièces ne se confondent donc pas, ni dans leur fonction ni dans leur circuit.

Annexe III (questionnaire préalable) CERFA 14880*02 (avis médical)
Nature Déclaration de santé du patient Avis rendu par le médecin
Référence Annexe III, arrêté du 28 mars 2022 Formulaire 1488002 (notice 5167603)
Qui remplit Le patient, en amont Le médecin, lors de la visite
Couvert par le secret médical Oui Avis transmis à la préfecture
Conservé par la préfecture Non Oui (avis)
Signature Du patient Du médecin (signature + cachet)

Le tableau résume la distinction de fond : l'Annexe III est une déclaration émanant du patient, tandis que le CERFA porte l'avis émanant du médecin. Les deux interviennent à des moments différents de la consultation et ne suivent pas le même circuit administratif.

En pratique, le patient se présente avec son Annexe III déjà renseignée. Le médecin conduit l'examen, puis formalise son avis sur le CERFA 14880*02 — c'est ce dernier qui, selon les textes, sera produit à l'appui de la démarche du patient auprès de la préfecture.

Un document déclaratif, support de l'interrogatoire

L'Annexe III est un document déclaratif : le patient y déclare ses antécédents et ses traitements en cours. Il s'agit d'une information donnée par le patient sur sa propre situation, et non d'un constat médical.

Ce caractère déclaratif a une conséquence importante pour le médecin agréé : le questionnaire ne se substitue pas à l'interrogatoire médical. Selon les textes, il sert de support de discussion et d'engagement écrit du patient. Autrement dit, il oriente et structure l'échange, mais il ne remplace ni l'interrogatoire que le médecin mène lui-même, ni l'examen clinique.

Il convient également de souligner que le caractère déclaratif n'emporte pas de sanction automatique. Une déclaration incomplète ou imprécise ne déclenche pas, par elle-même, de conséquence administrative immédiate. En pratique, il revient au médecin d'apprécier les éléments déclarés et de les utiliser pour orienter son examen : une déclaration d'antécédent cardiovasculaire, par exemple, l'amène à approfondir ce versant de l'examen.

Concrètement, le questionnaire joue donc trois rôles complémentaires pour le médecin agréé :

Il revient au médecin d'apprécier la cohérence entre les déclarations du patient et ses propres constatations. Le questionnaire ne lie pas le médecin : l'avis qu'il porte ensuite sur le CERFA reste le sien, fondé sur son examen et son interrogatoire.

Secret médical : non conservé par la préfecture

Le questionnaire préalable est couvert par le secret médical. Le patient le remplit en amont de la consultation et le remet en main propre au médecin. Cette remise directe, sans intermédiaire administratif, est cohérente avec la nature des informations qu'il contient — antécédents et traitements relèvent du secret médical.

Point structurant pour la pratique : l'Annexe III n'est pas conservée par la préfecture. La déclaration de santé ne transite donc pas vers l'autorité administrative. Selon les textes, c'est l'avis porté sur le CERFA 14880*02 qui constitue la pièce destinée à la préfecture, et non le questionnaire de santé lui-même.

Pour le médecin agréé, cela clarifie le périmètre de chaque document :

En pratique, le médecin verse le questionnaire à son propre dossier, sans le transmettre avec l'avis. Cette séparation participe du respect du secret médical : la préfecture reçoit un avis, pas un dossier de santé.

Signature et complétude

Le patient doit signer la déclaration de santé. La signature n'est pas une formalité accessoire : un questionnaire non signé rend le dossier incomplet.

En pratique, il revient au médecin de vérifier la présence de la signature avant d'engager la visite, ou au plus tard avant de finaliser l'avis. La signature donne au questionnaire sa valeur d'engagement écrit du patient sur l'exactitude de ses déclarations — un questionnaire renseigné mais non signé n'a pas cette portée.

Quelques points de vigilance, à apprécier au cas par cas :

Il convient de distinguer cette signature du patient sur l'Annexe III de la signature et du cachet que le médecin appose, lui, sur le CERFA 1488002 (notice 5167603). Ce sont deux signatures, sur deux documents distincts, par deux personnes différentes.

Comment l'exploiter en consultation

L'exploitation du questionnaire préalable s'inscrit dans le déroulé de la visite d'aptitude. En pratique, le médecin agréé peut procéder ainsi :

  1. Réception : le patient remet en main propre son Annexe III, qu'il a remplie en amont.
  2. Vérification de la complétude : présence de la signature du patient ; à défaut, le dossier est incomplet.
  3. Lecture et reprise à l'interrogatoire : le médecin parcourt les antécédents et traitements déclarés et les reprend oralement — le questionnaire ne se substituant pas à l'interrogatoire.
  4. Orientation de l'examen : les éléments déclarés signalent les versants à approfondir (vision, appareil locomoteur, cardiovasculaire, neurologique, traitements à risque pour la conduite).
  5. Formalisation de l'avis : à l'issue de l'examen, le médecin porte son avis sur le CERFA 14880*02 — document distinct du questionnaire.
  6. Archivage : le questionnaire, couvert par le secret médical, est versé au dossier du médecin et n'est pas transmis à la préfecture.

Le questionnaire préalable est donc, du point de vue du médecin agréé, un outil d'amorçage de la consultation : il structure l'interrogatoire et oriente l'examen, sans jamais s'y substituer ni lier le médecin dans l'avis qu'il rendra. Selon les textes, c'est un support déclaratif ; il revient au médecin d'en apprécier les éléments à la lumière de son propre examen.

Côté usager, la page dédiée au patient explique la même pièce sous l'angle de la personne qui la remplit : voir le questionnaire préalable (Annexe III) côté patient.

Sources

Questions fréquentes

L'Annexe III fait-elle partie du CERFA 14880*02 ?

Non. Le questionnaire préalable de santé correspond à l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022 ; c'est un document distinct du CERFA 14880*02, dont il ne constitue pas une partie. Le patient le remplit en amont et le remet en main propre au médecin lors de la consultation, alors que l'avis médical lui-même est porté sur le CERFA.

La préfecture reçoit-elle le questionnaire préalable de santé ?

Non. L'Annexe III est couverte par le secret médical et n'est pas conservée par la préfecture. Selon les textes, seul l'avis (CERFA 14880*02) circule vers l'autorité administrative. La déclaration de santé reste un support de l'interrogatoire, que le médecin verse à son dossier ; elle ne transite pas par la préfecture.

Un questionnaire préalable non signé pose-t-il problème ?

Oui. Le patient doit signer la déclaration de santé de l'Annexe III. Un questionnaire non signé rend le dossier incomplet. En pratique, il revient au médecin de vérifier la signature avant d'engager l'examen, puisqu'elle vaut engagement écrit du patient sur l'exactitude de ses déclarations.

Le caractère déclaratif emporte-t-il une sanction automatique ?

Non. L'Annexe III est un document déclaratif : le patient y déclare ses antécédents et traitements en cours. Ce caractère déclaratif n'emporte pas de sanction automatique. Selon les textes, il ne se substitue pas à l'interrogatoire médical ; il revient au médecin de l'exploiter pour orienter son examen et de rendre son propre avis.