Questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite (Annexe III)
En bref. Le questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite est une déclaration de santé (Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022) que l'usager remplit lui-même, avant la visite médicale du permis. Il est couvert par le secret médical, remis en main propre au médecin agréé, et n'est pas conservé par la préfecture. À ne pas confondre avec le CERFA 14880*02, qui est l'avis médical signé par le médecin.
(Ce document est aussi appelé « questionnaire médical du permis de conduire » ou « Annexe 3 ».)
⬇ Télécharger le questionnaire médical (Annexe III, PDF) — modèle officiel gratuit, à imprimer et à remettre en main propre au médecin agréé.
Remplissez-le en ligne. Plutôt que de le compléter à la main, répondez aux questions depuis votre téléphone ou votre ordinateur : vos réponses pré-remplissent le PDF officiel (Annexe III), prêt à imprimer et à apporter au rendez-vous. Remplir le questionnaire en ligne →
Qu'est-ce que le questionnaire préalable ?
Le questionnaire préalable est le document que vous remplissez avant votre passage devant un médecin agréé. Son modèle officiel figure à l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022, dont l'article 5 prévoit que le candidat ou le conducteur renseigne ses antécédents médicaux avant le contrôle.
Concrètement, vous y déclarez votre état de santé : antécédents, hospitalisations, affections en cours et traitements suivis. Cette déclaration ne remplace pas l'examen médical — elle le prépare. Elle sert de support à l'interrogatoire du médecin agréé et constitue un engagement écrit de votre part.
Questionnaire préalable ou CERFA 14880*02 ? Ne pas confondre
C'est la confusion la plus fréquente : le questionnaire préalable et le CERFA 14880*02 sont deux documents différents, remplis par deux personnes différentes, à deux moments différents.
| Questionnaire préalable (Annexe III) | CERFA 14880*02 (Avis médical) | |
|---|---|---|
| Nature | Déclaration de santé | Avis du médecin agréé |
| Rempli par | L'usager (vous) | L'usager (état civil + motif) puis le médecin (examen + avis) |
| Quand | Avant la visite | Pendant et après l'examen |
| Contenu | Antécédents, traitements, déclaration signée | Modalités de l'examen, avis (apte / temporaire / avec restrictions / inapte), signature et cachet du médecin |
| Devenir | Remis en main propre au médecin, secret médical, non conservé par la préfecture | Transmis à la préfecture pour la décision administrative |
Pour comprendre le formulaire signé par le médecin, voyez notre page dédiée au CERFA 14880*02.
Que contient le questionnaire ?
Le questionnaire reprend votre histoire médicale, le plus souvent organisée par appareil. Vous y indiquez notamment :
- vos antécédents médicaux et chirurgicaux et vos hospitalisations ;
- les affections en cours et les traitements que vous prenez ;
- l'appareil cardio-vasculaire (tension, troubles du rythme, infarctus, stimulateur…) ;
- le système nerveux (épilepsie, malaise, AVC, troubles du sommeil…) ;
- la vue et l'audition ;
- le diabète et les affections métaboliques ;
- la consommation d'alcool, de médicaments et de substances susceptibles d'altérer la vigilance.
Le détail des conditions d'aptitude pour chaque pathologie figure aux Annexes I (groupe 1) et II (groupe 2) de l'arrêté du 28 mars 2022 — c'est ce que le médecin consulte pour rendre son avis.
Une déclaration loyale, couverte par le secret médical
Deux principes encadrent ce questionnaire :
- Le secret médical. Vous le remettez en main propre au médecin agréé. La préfecture n'y a pas accès et ne le conserve pas.
- La déclaration loyale. Vous datez et signez le document. Une déclaration incomplète ou inexacte engage votre responsabilité et peut remettre en cause l'aptitude délivrée.
Mieux vaut donc le remplir avec soin et apporter, le jour de la visite, les documents utiles (ordonnances, comptes rendus, résultats d'examens). Voir notre guide des documents à apporter à la visite médicale.
Qui doit remplir ce questionnaire ?
Toute personne convoquée à un contrôle médical d'aptitude à la conduite en cabinet, notamment :
- renouvellement après suspension, annulation ou invalidation du permis ;
- visite liée à l'âge ou à une affection médicale (diabète, cardiologie, neurologie, vue…) ;
- permis du groupe lourd (C, CE, D, DE) et conducteurs taxi / VTC / ambulance.
Pour savoir si vous êtes concerné, consultez qui doit passer la visite médicale du permis.
Prochaine étape : le questionnaire se remet en main propre le jour de la visite. Pensez donc, en parallèle, à prendre rendez-vous avec un médecin agréé près de chez vous — les délais de rendez-vous varient selon les départements.
Où le télécharger et quand le remplir
⬇ Télécharger le questionnaire préalable (PDF)
Le remplir en ligne — le PDF officiel prêt à imprimer en quelques minutes.
Le modèle est l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022. Chaque préfecture publie aussi son PDF sur son site (cherchez « questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite » suivi de votre département). Vous pouvez également le récupérer auprès du médecin agréé.
Remplissez-le à tête reposée, avant le rendez-vous, et apportez-le complété le jour de la visite. Pour la suite, voyez le déroulement de la visite médicale.
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Une fois le questionnaire rempli et la visite passée, il vous reste à trouver un praticien : consultez l'annuaire des médecins agréés près de chez vous.
Sources
- Arrêté du 28 mars 2022, Annexe III — Légifrance
- Texte intégral de l'arrêté du 28 mars 2022 — Légifrance
- Permis de conduire — Avis médical (CERFA 14880*02) — service-public.gouv.fr