Par Dr Adrien Salles — Médecin généraliste, médecin agréé permis de conduire · Publié le · Mis à jour le

Questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite (Annexe III)

En bref. Le questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite est une déclaration de santé (Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022) que l'usager remplit lui-même, avant la visite médicale du permis. Il est couvert par le secret médical, remis en main propre au médecin agréé, et n'est pas conservé par la préfecture. À ne pas confondre avec le CERFA 14880*02, qui est l'avis médical signé par le médecin.

Qu'est-ce que le questionnaire préalable ?

Le questionnaire préalable est le document que vous remplissez avant votre passage devant un médecin agréé. Son modèle officiel figure à l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022, dont l'article 5 prévoit que le candidat ou le conducteur renseigne ses antécédents médicaux avant le contrôle.

Concrètement, vous y déclarez votre état de santé : antécédents, hospitalisations, affections en cours et traitements suivis. Cette déclaration ne remplace pas l'examen médical — elle le prépare. Elle sert de support à l'interrogatoire du médecin agréé et constitue un engagement écrit de votre part.

Questionnaire préalable ou CERFA 14880*02 ? Ne pas confondre

C'est la confusion la plus fréquente : le questionnaire préalable et le CERFA 14880*02 sont deux documents différents, remplis par deux personnes différentes, à deux moments différents.

Questionnaire préalable (Annexe III) CERFA 14880*02 (Avis médical)
Nature Déclaration de santé Avis du médecin agréé
Rempli par L'usager (vous) L'usager (état civil + motif) puis le médecin (examen + avis)
Quand Avant la visite Pendant et après l'examen
Contenu Antécédents, traitements, déclaration signée Modalités de l'examen, avis (apte / temporaire / avec restrictions / inapte), signature et n° d'agrément
Devenir Remis en main propre au médecin, secret médical, non conservé par la préfecture Transmis à la préfecture pour la décision administrative

Pour comprendre le formulaire signé par le médecin, voyez notre page dédiée au CERFA 14880*02.

Que contient le questionnaire ?

Le questionnaire reprend votre histoire médicale, le plus souvent organisée par appareil. Vous y indiquez notamment :

Le détail des conditions d'aptitude pour chaque pathologie figure aux Annexes I (groupe 1) et II (groupe 2) de l'arrêté du 28 mars 2022 — c'est ce que le médecin consulte pour rendre son avis.

Une déclaration loyale, couverte par le secret médical

Deux principes encadrent ce questionnaire :

Mieux vaut donc le remplir avec soin et apporter, le jour de la visite, les documents utiles (ordonnances, comptes rendus, résultats d'examens). Voir notre guide des documents à apporter à la visite médicale.

Qui doit remplir ce questionnaire ?

Toute personne convoquée à un contrôle médical d'aptitude à la conduite en cabinet, notamment :

Pour savoir si vous êtes concerné, consultez qui doit passer la visite médicale du permis.

Où le télécharger et quand le remplir

⬇ Télécharger le questionnaire préalable (PDF)

Le modèle est l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022. Chaque préfecture publie aussi son PDF sur son site (cherchez « questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite » suivi de votre département). Vous pouvez également le récupérer auprès du médecin agréé.

Remplissez-le à tête reposée, avant le rendez-vous, et apportez-le complété le jour de la visite. Pour la suite, voyez le déroulement de la visite médicale.

Vous êtes médecin agréé ? Avec Medipermis, vos patients remplissent ce questionnaire en ligne avant la consultation : vous le recevez pré-rempli et le pré-remplissage alimente directement le CERFA. Découvrir l'espace pro →

Une fois le questionnaire rempli et la visite passée, il vous reste à trouver un praticien : consultez l'annuaire des médecins agréés près de chez vous.

Sources

Questions fréquentes

Qui doit remplir le questionnaire préalable ?

C'est l'usager — le conducteur ou le candidat au permis — qui remplit lui-même le questionnaire, avant la visite. Il y déclare ses antécédents et ses traitements en cours ; le médecin agréé s'appuie dessus pour conduire son interrogatoire.

Le questionnaire préalable et le CERFA 14880*02, est-ce la même chose ?

Non, ce sont deux documents distincts. Le questionnaire préalable (Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022) est la déclaration de santé remplie par l'usager avant la visite. Le CERFA 14880*02 est l'avis médical, rempli et signé par le médecin agréé à l'issue de l'examen.

La préfecture conserve-t-elle le questionnaire ?

Non. Le questionnaire est couvert par le secret médical : il est remis en main propre au médecin agréé et n'est ni transmis ni conservé par la préfecture. Seul l'avis médical (CERFA 14880*02) est transmis à l'administration.

Où télécharger le questionnaire préalable ?

Le modèle officiel est l'Annexe III de l'arrêté du 28 mars 2022. Chaque préfecture le met à disposition en PDF sur son site (souvent intitulé « questionnaire préalable au contrôle médical d'aptitude à la conduite » ou « questionnaire médical 28-03-2022 »). Votre médecin agréé peut aussi vous le fournir avant le rendez-vous.

Faut-il signer le questionnaire ?

Oui. L'usager date et signe sa déclaration. Une déclaration incomplète ou inexacte engage sa responsabilité et peut remettre en cause l'aptitude délivrée.